建设单位

工程名称

施工单位

监理单位

序号

自查项目名称

自查结论

1

施工企业安全生产许可证；现场项目经理、安全员安全能力考核合格证；

2

监理企业资质：现场监理员、监理工程师、总监理工程师岗位证书；监理企业编制的安全监理计划。

3

《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》。

4

建筑工程施工现场安全监督备案；

5

建设单位与施工单位签订安全文明施工费用协议；

6

施工单位现场施工安全责任制度；施工安全教育培训制度、施工安全规章制度和操作规程，文明施工责任书签定情况；

7

施工单位结合工程结构特点编制有针对性的、保证施工安全的施工组织设计和专项施工方案；

8

施工单位建设工程安全事故应急预案；

9

施工单位为从业人员办理意外伤害保险；

10

施工现场临时用电；

11

建设工程施工现场环境和卫生

自

查

单

位

意

见

建

设

单

位

现场代表：           负责人：           单位盖章

年     月     日

施

工

单

位

专职安全员：           项目负责人：

安全机构负责人：                         单位盖章

年     月     日

监

理

单

位

监理员：              监理工程师：

总监理工程师：                            单位盖章

年     月     日

安全监督机构受理意见

安全室：                  站长：              单位盖章

年     月     日