四川省建设工程质量安全监督总站：

兹证明我公司        同志，身份证号码为             ，由于                            安全能力考核证书编号      遗失，特申请注销，并申请补办。

特此证明

单位名称（公章）

年   月  日

说明：证书遗失后，须登报或上网挂失，一周后附报纸前往建设行政主管部门申请办理。